一、压疮曾被称为褥疮、压力性坏死和缺血性溃疡。2007年美国压疮专家咨询组将压疮定义更新为：由于压力、剪切力和/或摩擦力而导致皮肤、皮下组织和肌肉及骨骼的局限性损伤，常发生在骨骼隆突处。

二、分期
压疮分期主要是根据局部解刨组织的缺失量分为Ⅰ-Ⅳ期：2007年，NPUAP在此分期基础上，增加了可疑深部组织损伤期和难以分期的压疮2种特殊情况。

压疮的分期

Ⅰ期：在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不退色的局限性红斑。一般1期压疮如果不及时干预，可在数小时内发展成为Ⅱ期Ⅲ期压疮。因此1期压疮及时使用敷料干预保护非常必要一般应用3-5天即可恢复正常
Ⅱ期 ；局部真皮层的脱落，显露出浅层的粉红色溃疡面，但没有腐肉出现。同时也有可能会有完整的或破裂的充满血清的水泡，此时要注意，出现水疱可能意味着有深层的组织损伤。
Ⅲ期：全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未现露或不可探及，伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道。
Ⅳ期 全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以显露或探及外露的骨骼或肌腱。

疑似深层组织损失

在压力或剪切力之下，由于深层软组织损伤而导致局部皮肤呈紫色或栗色。该皮肤位置的组织在与周围组织相比有疼痛、紧绷或松弛的感觉，还会较冷或较热。
无法分期
缺损渋及组织全层、溃疡面被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或绿色）或焦痂（棕褐色、棕红色或黑色）
覆盖，无法确定其实际缺损深度，需清创后才能确定实际深度和分期。

三、压疮高发人群
压疮高发人群有：脊髓损伤患者、老年人、重症监护患者、手术患者、营养不良患者、肥胖患者、严重认知功能障碍患者
老年人，儿童，手术患者(>3小时)，ICU患者，长期卧床，被动限制行动患者，营养不良患者严重认知功能障碍者。

四、压疮风险评估

【风险评估量表】
我们常用Braden量表（美国人1987年制定），主要用于老年人与内外科成年人。Braden量表采取3-4级评分法对6个风险因素进行评估，包括感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力、剪切力，得分范围6-23分，得分越高，说明发生压疮的风险越低。23分表示无任何压疮风险存在。

【皮肤评估】
1、患者入院24h内进行系统的全身皮肤评估。
2、皮肤评估的频率应根据首次皮肤评估的结果及患者的病情决定，可根据病情1次/48h到1次/1周。
3、皮肤评估的部位应注意压疮好发部位的骨隆突部位，特别是腰部以下骨隆突部位，例如：骶骨、足跟、大转子等。同时应注意评估医疗器械与皮肤接触的相关部位，例如：梯度弹力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、桡动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度监测、无创面罩、便失禁控制设备，连续加压装置、夹板、支架、尿管等。
4、皮肤评估时应注意以下问题：指压不褪色红斑、局部过热、水肿、硬结（硬度）、疼痛、表皮干燥、浸润、皮肤含水量等。

【营养评估】
1、评估患者的皮肤营养状况：包括皮肤的弹性、颜色、水分、感觉。
2、对于压疮高危患者营养筛查和评估是一个动态过程，住院期间评估营养状况1次/3天，直至患者无营养风险，此后评估1次/周。

【心理评估】
包括：精神状态、心理症状（包括抑郁等）、倾向性、照顾目标、社会支持、种族与文化、生活质量以及教育需求等。

五、压疮的预防

【体位安置与变换】
1、侧卧时尽量选择300侧卧位。使用300体位垫或枕头支撑。避免长时间摇高床头300体位、半坐卧位和900侧卧位。没有条件摇高床尾时，可在臀部下方垫一支撑物如软枕等。尽量选择300侧卧位代替900侧卧位。
2、充分抬高足跟。可在小退下垫一软枕。
3、所有高危患者定时变换体位，以减少受压部位承受压力的时间和强度。
4、体位变换频率根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所有支撑面的材料决定。
5、协助患者进行体位变换和移动患者时，抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。患者坐在位时间每次最长不超过2h；骶尾部已发生压疮时，限制每日坐位少于3次，每次少于1h；可以自行活动的患者坐位时用手支撑扶手或坐垫上，将臀部腾空，或身体躯干前倾倚靠在下肢，或斜靠在一边再斜靠另一边。
6、脊髓损伤患者使用轮椅时，采取多种坐姿（如：前倾、斜椅、直立等），交替使用压力负荷较小的坐姿。小于15-30分钟变换一次。
7、危重患者在体位安置与变换过程中密切观察病情。
8、使用支撑面（充气电动床及床垫和支架、垫子、枕头、气圈、充气或冲水手套、轮椅及座椅坐垫等）当患者处于坐位或平卧时，骨隆突处最低位与床垫下平面之间的距离至少5cm，才能达到减压效果。
使用交替式减压床垫的评估方法：护士将手掌放于床垫与患者接触面放气的一边，感受到该处有足够的支撑力，说明可达到减压效果。
避免直接坐在没有减压垫的椅子或轮椅上。避免使用环状或圈型装置、充水手套。

【皮肤护理】
1、在受压部位使用薄膜敷料、水胶体敷料、泡沫敷料均可减少卧床患者皮肤承受的剪切力，从而预防压疮发生。
2、对于高危患者，可考虑在高发部位使用多层软胶类泡沫敷料，以强化对压疮的预防。
3、保护皮肤适度湿润可以保护皮肤，有利于预防压疮。
4、保持皮肤清洁有利于预防压疮。
5、对失禁患者及时清洁皮肤使用皮肤保护剂预防患者皮肤浸润，可减少皮肤潮湿感、皮肤发红，预防压疮的发生。
6、除骨隆突处受压部位外，关注以下部位的皮肤护理，如：梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、桡动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、尿管等和皮肤接触的相关部位。
7、禁止对受压部位用力按摩。

【营养支持】
1、对于因急慢性疾病或接受外科治疗而导致有营养风险或压疮风险的患者，在正常膳食之外，提供含有精氨酸、锌和抗氧化剂（维生素C、维生素E、胡萝卜素）的高蛋白补充剂，可以延缓压疮发生时间和压疮发生后进展速度。
2、补充适当的硫酸锌等营养物质，可促进压疮的愈合。
3、当患者有压疮及营养风险时，需要营养师、营养专科护士、医生等共同会诊，制订合理的个性化营养支持方案，并监测和评价营养支持效果；当患者有营养风险时，定期对其进行营养状况的在评估。

六、压疮护理

【压疮评估】
1、伤口的位置
压疮好发部位是身体不同部位的骨隆突处，如：枕部、颧骨、肩胛、肘部、骶尾部、髋部、膝盖、内外踝、足跟等。
2、伤口的大小
测量压疮伤口的大小，以患者身体的头至脚为纵轴，表示伤口的长度，与纵轴垂直为横轴，表示伤口的深度。
3、伤口的深度
可以使用探针或止血钳等测量伤口的深度，探查伤口基底的各个部位，每次测量要用通过样的方法和测量用具。
4、伤口渗液
按颜色分为干稻草色（浆液）、淡红色或粉红色（浆液血液混合性）、黄色或褐色（脓性）、淡绿色（绿脓感染性）。渗液量可依据伤口敷料情况判断，干涸-内层敷料无浸渍，湿润-内层敷料轻微浸渍，潮湿-内层敷料明显浸渍，饱和-内层敷料已渗透，渗漏-渗出液溢出内层敷料和外层敷料。
5、伤口颜色
红色为肉芽组织，黄色为腐肉坏死组织，黑色为坏死结痂。
6、伤口边缘及周围皮肤
压疮伤口由于感染等原因，渗出量多时，出现延迟愈合，伤口扩大，皮肤软化，形成灰白皮肤样变或色素沉着等，需要严格观察伤口边缘组织生长情况有利于判断伤口生长趋势。
7、伤口温度
伤口周边皮肤温度高提示可能已发生感染，伤口周围皮肤温度低可能提示局部组织循环障碍。
8、伤口感染
有感染征象时进行微生物学检查有助于确定病因并制定准确的、敏感性强的抗感染治疗方案。 9、伤口潜行/窦道
属于难愈合的类型。因感染、局部组织严重循环障碍，此类伤口会出现开口小，伤口内腔大，如火山口样状态，在伤口的基底可探查到很深的腔隙，即伤口潜行/窦道。
10、伤口气味
因感染出现腥臭味、糖尿病患者伤口会出现酸臭味、厌氧菌或绿脓杆菌感染会出现恶臭味。

【疼痛管理】
1、遵医嘱局部使用镇痛药可缓解疼痛。
2、伤口清洗液温度接近人体温度时，有利于减轻换药带给患者的疼痛感受。
3、更换敷料时，尽量使用能够避免引起疼痛和/或引起疼痛相对娇小的敷料，如：硅胶敷料、泡沫敷料。

【伤口清洗】
1、可用生理盐水、蒸馏水、饮用水或冷开水（须符合灭菌要求）清洗压疮伤口。
2、可用含有表面活性剂和/或抗菌剂的清洗液清洗有坏死组织、感染、可以感染和细菌定植的压疮创面。
3、可以选择冲洗、擦洗、淋浴或涡流冲洗等方法清洗，清洗时提供适当的压力以去除异物和组织碎片，注意避免损伤伤口床。

【伤口清创】
1、清创前需要进行疼痛评估，并进行有效的止痛措施。
2、使用水凝胶清创比生理盐水纱布的清创较果更佳。
3、酶制剂清创效果由于生理盐水纱布的清创较果。
4、当创面需要清创时，清创方式选择取决于：患者的状况（包括疼痛、血液循环情况和出血的风险），坏死组织的类型、性质和部位，治疗目标，合用的资源，患者的意愿。

【感染伤口的处理】
1、识别伤口症状：典型症状为红、肿、热、痛和蜂窝组织炎。其他症状为伤口愈合延迟、脓性渗出、肉芽组织脆弱、伤口异常疼痛或出现异味等。
2、伤口内最有效的杀菌敷料是含银敷料和高张盐敷料，因具有广谱抗菌作用，可有效杀死伤口内的细菌。
3、伤口出现明显的红、肿、热、痛，局部有波动感时，应配合医生及时切开引流，并确保引流通畅。
4、可以短期使用经适当稀释的消毒剂，以减少细菌负荷和炎症反应。

【伤口敷料的选择及应用】
1、每次更换敷料时应评估压疮，确保选择合适的敷料。
2、选择的敷料具备保持伤口床湿润且周围干燥，防止伤口周围浸润，促进伤口愈合的特性。
3、将敷料黏贴在干燥无损的皮肤上，不要黏贴于润滑剂或其他隔离剂上。
4、更换敷料的频率应符合医疗机构的规定和生产厂商的推荐意见，或按照临床指征来调整频率。